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조음장애
1. 조음 장애의 유형
사람의 의사 소통의 일차적인 도구가 말소리이다. 한 나라 말에는 특정 수의 말소리가 있으며 이들 말소리들이 연결되어 낱말을 이루게 되고 낱말들이 모여서 구 또는 문장을 형성한다. 이렇게 구성 단계의 견지에서 보면 말-언어 표현의 기본적인 단위가 말소리라고 할 수 있다. 말소리를 조금 더 세분해서 살펴보면 여기에는 자음과 모음('이, 애, 아, 우, 야, 유, 의' 등)이 있음을 알 수 있다. 그렇다고 해서 말이 자음과 모음만으로 이루어지는 것은 아니다. 이들 말소리들이 모여서 낱말을 이루고 문장을 형성하게 되면 여기에 억양이 얹히게 마련이다. 그래서 하나의 문장을 어떤 억양으로 발음하느냐에 따라 그 뜻이 달라진다. 억양을 형성하는 요소들로서는 말소리의 높낮이(pitch), 세기의 차이(stress 또는 loudness), 말소리의 길이(length또는 duration) 등이 있다.
말소리의 산출(production)을 위해서는 산출하려고 하는 낱말과 문장을 머리 속에서 구상해야 하고, 구상된 낱말과 문장은 이들을 이루고 있는 말소리의 산출을 당당하고 있는 해당 발음 기관(여기에는 호흡 기관, 발성 기관, 그리고 조음 기관이 포함된다)으로 명령이 내려가고, 이 명령에 따라 발음 기관이 제대로 움직여 주어야만 말의 산출이 가능해진다.
말소리를 산출하는 힘의 원동력은 허파에서 나오는 날숨(들숨으로 이루어지는 말소리들도 있으나 그 수가 극히 적다)이다. 날숨이 허파에서 출발하여 기관과 기관지를 통하여 올라오면 후두(larynx) 안에 있는 성대(vocal cords)를 지나고 인두강(pharyngeal cavity)을 지나 더 올라오면 두 갈래로 길이 나온다. 한쪽으로 가면 구강(oral cavity)이 되고 다른 쪽으로 가면 비강(nasal cavity)으로 들어간다. 말소리들을 상호 구분하는 조음은 구강과 비강에서 이루어진다. 날숨이 구강으로만 나오면서 말소리를 만들면 이들은 구강음이 되고, 비강으로만 나오면 이들은 비음(즉, 콧소리)이 된다.
날숨이 구강으로만 통과할 때 입안의 모양과 입술의 모양을 변화시킴에 따라 세개의 비음을 제외한 기타 자음과 모음이 서로 구분되어 나온다. 혀의 모양과 위치에 따라 입안의 모양이 달라지고 입술을 평평하게(spread) 하느냐 또는 둥글게(round)하느냐의 정도와 입을 얼마나 크게 벌리느냐에 따라 입안의 모양이 달라진다. 그래서 날숨이 구강이나 비강을 통과할 때의 입 모양에 따라 여러 가지 자음과 모음이 산출된다. 이렇게 구강과 비강을 조절해서 여러 말소리를 만드는 조작을 조음(articulation)이라고 하며 조음에 관여하는 혀(혀의 앞부분, 중간부분, 뒷부분, 혀뿌리 등), 입술, 입천장(윗니, 잇몸, 굳은 입천장, 여린입천장, 구개수 등), 인두강, 그리고 비강을 통칭하여 조음기관(articulatory organs)이라고 하며 조음 기관의 잘못으로 인한 발음의 장애를 조음 장애(articulation disorders, articulatory disorders, 또는 misarticulations)라고 한다.
조음 장애를 살필 때는 우선 말소리의 발달을 알아야 한다. 자음을 예로 든다면, 우리 나라 어린이들의 조음 장애는 주로 마찰음의과 유음에서 많이 나타난다. 그 이유는 자음 가운데서 제일 어려운 말소리가 마찰음이며, 그 다음이 유음이기 때문이다. 이러한 말소리의 난이도는 말소리 발달에서 그대로 나타난다(엄정회, 1987a, 1987b). 즉, 말소리 발달의 대략적인 순서를 보면 파열음과 비음이 제일 먼저 습득되고, 그 다음에 파찰음, 그 뒤에 유음, 그리고 마지막으로 마찰음을 배우게 된다. 3～4세 어린이 중에서도 마찰음을 잘 발음하는 아동들이 있으나, 일반적으로 5세가 되어야 마찰음이 완성된다. 따라서 3세 또는 4세의 어린이가 '사람'을 '자람' 또는 '다람'으로 발음하는 경우에는 이를 조음 장애라고 할 수 없다. 그러나 초등학교 2학년인 8세 아동이 이러한 잘못된 발음을 한다면 조음 장애의 가능성을 일단 생각해 보아야 한다.
자음과 모음이 개별적인 말소리로서 문제가 될 경우가 있는가 하면, 낱말 안에서 각 말소리가 사용되는 위치에 따라 조음장애의 변화를 보이는 경우도 있다. 한 음절에서 초성과 종성의 위치 또는 음절의 위치에 따라 같은 말소리라도 발음이 되는 위치가 있고 안되는 위치가 있다. 모든 위치에서 발음이 이루어져야 그 말소리를 완전히 습득했다고 할 수 있다.
위의 설명에 근거하여 조음장애의 유형을 약술하면, ① 자음의 조음 장애, ② 모음의 조음 장애, 그리고 ③자음과 모음의 위치에 따른 조음장애를 생각할 수 있다.
조음 장애의 특수한 경우가 구개열(cleft palate) 환자라고 할 수 있다. 구개열이라고 하면 대부분 선천적인 원인으로는 입천장의 일부가 다물어지지 않아서 구강과 비강이 통해 있는 상태를 말한다. 비음을 내느냐 또는 구강음을 내느냐 하는 것은 여린입천장의 근육으로 비강으로 들어가는 공기의 길을 열어 주느냐 또는 닫느냐에 따라 결정된다. 그러나 입천장이 뚫려 있으면 어느 말소리를 발음하더라도 날숨이 구강과 비강으로 동시에 나오게 되고 이로 인하여 모든 말소리는 비음화(콧소리)가 된다. 이를 과도비음성(hypernasality)의 조음 장애라고 한다.
2. 조음장애의 가정 지도
조음장애의 치료는 기능적인 장애와 기질적인 장애를 구분하여 치료 프로그램을 작성하고 치료하여야 한다. 조음 장애의 원인이 근본적으로 서로 다르기 때문이다. 기능적인 장애의 경추에는 말소리 분별(discrimination)과 알아 맞추기(identification)의 두 가지 훈련을 단계적으로 실시하면 대부분 쉽게 치료된다(이준자, 1987b).'
예를 들어 '사, 자', '사, 사', '자, 자', '자, 사' 등의 짝을 들려주며 이들 짝의 말소리를 '같다' 또는 '다르다'로 구분하는 훈련을 분별 훈련이라고 하고, '사' 또는 '자'를 어머니가 발음하고, 어린이는 그 말소리가 '사, 자, 다' 중에서 어느 것인지 맞추는 훈련을 알아맞추기 훈련이라고 한다. 다른 중복장애(정신지체 등)가 없는 순수한 기능적 조음장애만 가진 어린이는 이러한 청각적 분별 및 알아 맞추기 훈련을 일주일에 2번씩 3～4주 동안 훈련하면 대부분 정상적인 발음을 하게 된다. 청각 훈련만으로 정상적인 발음을 배우지 못하는 어린이들의 경우에도 청각 훈련 후에 2～4주간의 산출 훈련을 하면 말소리를 배우게 된다.
뇌성마비 등으로 조음기관의 일부가 마비되어 특정 말소리를 발음하지 못하는 조음장애 아동들의 경우도 말소리 상호 간의 식별에 문제가 있으면 위에 설명한 분별 및 알아 맞추기 훈련을 먼저 해야 한다. 그 후에는 세밀하게 작성된 치료 프로그램에 따라 산출 훈련을 '장기간' 실시해야 한다. 마비된 조음기관의 근육운동을 위한 물리치료를 겸해야 되는 경우도 있다. 마비된 조음 기관의 재생이 불가능하다고 판단되면 다른 조음 기관으로 마비된 조음 기관의 역할을 대신할 수 있는지의 가능성도 살펴야한다(Edwards, 1984). 특정 말소리의 조음 위치를 알지 못하여 조음 장애가 생긴 어린이의 경우에는 촉각을 동원하여 조음 위치를 지각하게 할 수도 있다. 이를 조음위치자극법(phonetic placement)이라고 한다. 반면, 마비로 인하여 조음 위치에 대한 지각이 결여된 경우에는 최대한으로 청지각에 의존하여 조음을 훈련하면 좋은 결과를 얻을 수도 있다.
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