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실어증(Aphasia 또는 Dysphasia)
정신은 명료한데도 갑자기 말을 못하거나, 남의 말을 이해 못하는 등의 증상을 말하며, 인간의 90%이상에서 언어중추는 좌측 대뇌에 있으므로 좌측 뇌기능 장애시 우측 반신마비와 함께 언어 장애 증세가 나타나게 되며 뇌졸증의 위치에 따라 글을 못 쓰거나 못 읽게 된다.
실어증에는 유창성 실어증과 비유창성 실어증이 있다. 유창성 실어증에는 좌반구 측두엽 부위의 청각인지 영역의 손상에 기인하여, 상대방의 말을 잘 이해하지 못하고 의미 없는 말들을 두서 없이 잘하는 것이 특징인 베르니게 실어증(Wernicke aphasia)과 언어를 이해하는 측두엽을 연결하는 궁형소속(arcuate fasciculcus)의 손상에 기인하여 이해력과 표현력이 비교적 양호하지만 상대방의 말을 따라하지 못하는 전도실어증(Conduction aphasia)이 있으며, 그 외에 손상 부위가 정해져 있지 않으며 특정한 단어를 신속하게 생각해내서 표현하지 못하는 명칭실어증( Anomic aphasia) 등이 있다.
비유창성 실어증에는 좌반구 전두엽의 조음운동 영역의 손상에 기인하여 이해력보다는 표현력에 장애가 나타나는 Boroca실어증(Boroca aphasia)과 언어를 담당하는 좌반구 영역이 폭넓게 손상에 기인하여 이해려과 표현력에 장애가 나타나는 전실어증(Global aphasia)이 있다.
1) 실어증의 유형
뇌의 중추 신경 중에서 말-언어를 담당하고 있는 부분이 있다. 이 부분의 손상으로 발 생하는 말-언어 장애를 실어증이라고 한다. 근년에 이르러, 교통사고 등으로 뇌를 다쳐서 신경외과적 수술을 받은 사람들 중 상당수가 실어증의 증상을 보이고 있으며 이러한 환자가 급격히 늘어나고 있다.
사람의 뇌 중추 신경(뇌 신경과 척추 신경을 중추 신경이라고 함)은 성인의 경우 그 무게가 몸 전체 무게의 약 2%예 해당하는 약 1,400gram밖에 되지 않지만 신체 활동에 필요한 전체 혈액의 20%와 전체 산소량의 25%가 뇌의 기능을 위하여 사용된다.
그리고 뇌신경 세포는 한번 손상되면 재생이 불가능하다. 한창 나이인 20세를 전후해서 뇌의 기능이 가장 왕성할 때 뇌세포의 수는 100억 개에 이른다. 그러나 그 후부터는 하루에 10만 개씩 소멸하게 된다. 사람의 뇌는 좌반구(left hemisphere)와 우반구(right hemisphere)로 이루어져 있으며 각 반구가 담당하는 기능이 분화되어 있다. 또 한 하나의 반구 안에서도 각 부위가 담당하는 기능이 서로 다르다. 일반적인 정설에 의하면 좌반구는 말-언어의 기능과 시간(timing)의 인지와 시간이 관여된 운동을 주로 관장하며, 우반구는 공간적인 개념(거리, 크기, 모양 등)과 음악적인 소리의 인지와 산출을 관장한다. 그리고 좌우반구를 막론하고 전두엽 (frontal lobe)은 인격과 지능의 중추 신경 역할을 한다. 또한 후두엽(occipital lobe)은 주로 시각적인 인지를 맡고 있다.
일부의 왼손잡이들에게는 우반구가 말-언어의 주요 반구(dominant hemisphere)이기도 하나, 대부분의 사람에 있어서는 좌반구가 말-언어를 담당하는 주요 반구이다.
좌반구에서도 특히 하위 전두엽의 뒤쪽 부위(posterior part of the inferior frontal lobe, Brodnann's Area 44)에 위치한 브로카 부위(Broca's Area)와 상위 측두엽의 뒤쪽 부위(posterior part of the superior temporal lobe, Brodmannls Areas 39 및 40을 포함한 부위)에 위치한 베르니케 부위(Wernicke'B Area)가 말-언어의 구성, 산출, 그리고 이해의 기능을 담당하는 주요 뇌 중추 신경 부위들이다. 이렇게 뇌의 부위를 기능적으로 분할해서 실어증의 중상을 기술하려는 학파를 보스톤 학파(Boston School of Aphasia, 일명 이들을 localizationists라 칭하기도 함)라고 한다(Penfield and Roberts, 1959; Geschwind, 1969: Goodglass and Kaplan, 1972: Brookshire, 1978).
보스톤 학파와는 달리 뇌의 특정 부위에 말-언어의 기능을 부여하지 않고 뇌 전체가 말-언어 수행에 관여되고 있다는 입장을 취하는 학파가 있다. 이를 미네소타 학파(Minnesota School of Aphasia, 이들을 anti- 또는 non-localizationists라 칭하기도 함)라고 한다(Jenkins, Jimenez-Pabon, Shaw, and Sefer, 1975). 근래에 이르러서는 보스톤 학파 흑은 미네소타 학파의 '극단적인' 입장을 취하는 학자들은 드물고, 양자의 입장을 가미한 절충적인 견해를 갖는 학자들이 늘어가고 있다(Luria and Mutton, 1977). 그러나 실어증의 현상을 쉽게 이해하기 위해서는 우선 보스톤 학파가 주장하는 뇌기능의 부위별 특정화의 견해를 따르는 것이 좋다.
1861년에 프랑스의 뇌생리학자인 삐엘 펄 브로카(Pierre Paul Broca, 1824～1880)는 한 실어증 환자를 사후에 부검한 결과 후일에 자기 이름을 따서 브로카 부위라고 불리게 된 좌반구의 하위 전두엽 뒷부분의 뇌피질이 손상되어 있는 것을 발견하게 되었다. 이 환자는 생전에 말의 산출이 어려웠는데 이것이 조음 기관 또는'발성 기관의 마비로 인한 것은 아니었다(Broca, 1861). 1865년에 또 다시 브로카에게 실어증 환자가 있었는데 이 환자도 1861년의 경우와 유사한 증상을 나타냈으며, 역시 사후 부검에서 브로카 부위의 손상이 확인되었다. 그 후부터 브로카 부위의 손상으로 인한 언어장애를 브로카 실어증(Broca's aphasia)이라고 통칭하게 되었다.
한편, 1874년에 독일의 뇌생리학자인 칼 베르너케(Karl Wernicke, 1848～1905)에게 실어증 환자가 있었는데 이 환자는 브로카가 경험한 환자들과는 증상이 달랐으며, 사후 부검 결과에서 브로카 부위가 아닌 좌반구의 상위 측두엽 뒷부분의 뇌퍼질이 손상되어 있었음이 발견되었다. 후일 이 부위를 그의 이름을 따서 베르니케 부위라고 부르게 되었으며 이 부위의 손상으로 인한 언어 장애를 베르니케 실어증(Wernicke's aphasia)이라고 하게 되었다(Wernicke, 1874).
19세기의 브로카와 베르니케의 실어증에 관한 공헌이 기반이 되어 20세기에 들어와서는 실어증에 대한 연구가 활발해졌다. 보스톤 학파의 실어증 분류의 두 가지 주요 실어증이 위에 설명한 브로카 실어증과 베르치케 실어증이다. 이 두 유형의 실어증이 나타내는 언어적 특징을 살펴보면 다음과 같다.
(1) 브로카 실어증(Broca aphasia)
브로카 실어증(Broca aphasia)은 비유창성 실어증의 대표적인 유형으로서 환자가 스스로 자신의 의사표현을 하지 못하고 환자의 말이 유창하지 못한 특징을 보인다. 일반적으로 말하기에 있어서 곤란과 사물의 이름대기에 있어서 장애가 보인다.
그러나 알아듣기와 글을 이해하는데는 약간의 장애가 보이나 큰 어려움은 없다. 조음장애를 동반하는 경우가 있으나 감정적으로 자동적으로 나오는 말에는 조음장애가 적다. 회복기에는 조사, 조동사의 탈락이나 동사 등의 활용이 안되어 전보문과 같은 말을 한다.
브로카 실어증(Broca aphasia)은 자신의 언어장애를 알고 안타까워하고 울기도 하며 우울 증세를 보이기도 한다.
브로카 실어증을 일명 비유창성 실어증(nonfluent aphasia), 근육운동 실어증(motor aphasia), 표현 언어 실어증(ezpressive aphasia), 또는 전위(즉, 앞 부분에 위치한) 실어증(anterior aphasia)이라고도 한다. 이러한 여러 가지 명칭은 각각 브로카 실어증의 언어 특징 또는 뇌 손상 부위의 위치를 나타내고 있다. 브로카 실어증은 환자가 스스로 자신의 의사표현을 하지 못하고 환자의 말이 유창하지 못한 특징을 보인다. 일반적으로 말하기에 있어서 곤란과 사물의 이름대기에 있어서 장애가 보인다. 그러나 알아듣기와 글을 이해하는데는 약간의 장애가 보이나 큰 어려움은 없다. 조음장애를 동반하는 경우가 있으나 감정적으로 자동적으로 나오는 말에는 조음장애가 적다. 회복기에는 조사, 조동사의 탈락이나 동사 등의 활용이 안되어 전보문과 같은 말을 한다.
브로카 실어증(Broca aphasia)은 자신의 언어장애를 알고 안타까워하고 울기도 하며 우울 증세를 보이기도 한다. 이 실어증의 말-언어 특징을 다음과 같다.
① 말이 유창하지 못하다. 즉, 말을 힘들여서 하고 중간에 멈추는 일이 많고 조음장애를 일으키는 발음이 많다.
② 전보식(telegraphic) 문장을 쓴다. 우편으로 전보를 칠 때 사용하는 단순화 된 문장 또는 신문의 기사 제목과 같은 문장을 전보식 문장이라고 한다. 영어의 경우에는 관사, 전치사 등이 생략되고 동사의 어미 변화가 업는 문장이 이에 해당되며, 한국어의 경우에는 조사가 빠지고 어미 변화가 없는 낱말로 이루어진 문장을 뜻한다. "학교에서 놀았어"를 "학교 놀아"라고 하는 예를 들 수 있다.
③ 문법의 규칙을 잘 지키지 않는 문장을 쓴다. "하나도 무섭지 않아"라는 표현을 "하나
도 무서워"라고 한다든가, "나는 열 살이야"라고 해야할 때 "나는가 열 살이야"라고 하는 것들이다.
④ 청각적인 언어의 이해 능력(말을 귀로 들어서 이해하는 능력)은 대부분의 경우 정상적이다.
⑤ 글을 쓰는 능력이 약화되는 경우가 많다.
⑥ 브로카 부위의 위치가 근육 운동 신경 부위(motor area, Brodmann's Areas 4와 6)와 인접해 있기 때문에 브로카 부위의 손상은 근육 운동 신경 부위의 손상을 수반하는 경우가 많다. 따라서 브로카 실어증 환자가 편마비(hemiplegic 또는 hemiparalysis)의 중복 장애를 가지고 있는 경우가 많다. 이 때의 편마비는 손상된 뇌반구의 반대쪽의 신체 부위에 생긴다. 대부분의 사람은 좌반구가 말-언어를 담당하기 때문에 이들에게 브로카 실어증이 생기면 오른쪽 몸에 마비가 일어난다.
⑦ 때로는 조음 기관을 의도적으로(voluntarily) 움직이려고 하면 되지 않고 무의식적으로(즉, 의도가 없을 때에는) 자연스럽게 운동이 가능한 중상을 나타내는 경우가 있다. 예를 들어, 브로카 실어증 환자에게 입술을 다물라고 시키면 또는 명령하면 입술을 다물지 못하지만 쥬스가 든 컵에서 빨대로 쥬스를 마시라고 하면 입술을 오무려서 잘 마신다. 이러한 장애를 일컬어 행위 도착증(aprazia)이라 한다. 따라서 일부 학자들은 브로카 실어증을 말의 행위 도착증(aprazia of speech)이라고 하기도 한다.
(2) 베르니게 실어증(Wernicke aphasia)
베르니케 실어증을 일명 유창성 실어증(fluent aphasia), 감각신경 실어증(sensory aphasia), 수용 언어 실어증(receptive aphasia), 또는 후위(즉, 뒷부분에 위치한) 실어증(posterior aphasia)이라고도 한다.
베르니게 실어증(Wernicke aphasia)은 좌반구 측두엽 부위의 청각인지 영역의 손상에 기인하며, 상대방의 말을 잘 이해하지 못하고 의미 없는 말들을 두서 없이 잘하는 것이 특징이다.
베르니게 실어증 환자는 스스로 말은 잘하지만 상대편의 말을 잘 알아듣지 못하여 동문서답하거나 검사자의 말과 상관이 없이 자기가 하고 싶은 말을 한다. 일반적으로 말하기와 이름대기가 곤란하다. 알아듣기의 장애가 심하면 환자가 검사자의 지침을 이해하지 못하여 검사가 진행되지 못한 경우도 있다. 베르니게 실어증은 얼핏 들으면 착어증(paraphasia)이 심한 경우, 언어장애라기 보다는 헛소리를 하는 것으로 들려 정신과 병동에 입원하는 경우도 있다.
일반적으로 베르니게 실어증은 자신의 언어장애를 부인하거나 아예 인식하지 못한다. 따라서 일반적으로 병원에서의 검사나 치료를 거부하는 경우가 있다.
베르니케 실어증의 발-언어의 특징을 살펴보면 다음과 같다.
① 억양과 발음의 측면에서 보면 말이 유창하다.
② 조음 장애가 거의 없다.
③ 문법의 규칙을 잘 지키는 편이다. 다만, 의미없는 말소리의 연속체를 마음대로 사용하기
때문에 말의 뜻을 이해하기가 어렵다.
④ 베르니케 실어증 환자들은 제스쳐(gesture) 등의 행동을 사용하여 상호 의사 소통을 잘 하는 편이다. 그러나 이들은 서로의 말소리를 통한 말을 이해하지 못하는 경우가 많다.
⑤ 기계적으로 글씨를 쓴다.
⑥ 브로카 실어증 환자처럼 편마비를 수반하는 경우는 드물다. 베르니케 부위가 근육 운동 신경부위와 거리가 떨어져 있기 때문이다. 그러나 시각 신경이 측두엽의 안쪽을 지나가키 때문에 베르니케 실어증 환자가 시각 장애를 가지고 있는 경우가 흔히 있다.
보스톤 학파에서 구분하는 실어증의 세번째의 종류는 전도성 실어증(conduction aphasia)이다. 뇌의 각 부위를 서로 연결시키는 섬유질(fiber)이 있다. 이 섬유질은 뇌세포의 일부(axon)로서 이를 통하여 정보가 다른 뇌세포로 전달된다. 좌반구 또는 우반구의 한 반구 안에서 뇌의 각 부위를 연결시키는 섬유질을 연합 섬유질(association libers)이라고 한다. 이 연합 섬유질 가운데서 언어와 밀접한 관계가 있는 것이 궁형섬유속(arcuate fasciculus)이다. 이는 뇌의 제1차 청각 부위(primary auditory area, Brodmann's Area 41)와 베르니케 부위를 연결하고 외측구(lateral sulcus 또는 Sylvian fissure)의 후미를 돌아서 하위 두정엽(inferior parietal lobe)을 거쳐서 하위 전두엽 후반부에 위치한 브로카 부위를 연결하고 있다. 즉, 궁형 섬유속은 좌반구 안에 있는 말-언어의 주요 뇌피질 부위들을 연결하고 있다. 따라서 궁형 섬유속이 끊기거나 손상을 입으면 베르니케 부위와 브로카 부위 사이의 정보 교환이 불가능하게 되거나 불완전하게 된다.
베르니케 부위에서 문장이 구상되었다고 하더라도 이 문장을 산출하기 위해 발성 및 조음 기관의 운동을 프로그래밍하는 브로카 무위로 정보를 전달할 수가 없다. 또한, 귀로 말을 들으면 청각 정보가 제1차 청각 부위에 들어오고 이 정보가 다시 베르니케 부위로 전달되면 말의 뜻을 이해할 수는 있으나 그 말에 대한 반응을 말로 전달하려고 하면 어려움을 겪게 된다. 한편, 글을 읽으면 글의 시각 정보가 뇌의 제1차 시각 부위(primary visual area, 후두엽의 맨 뒤에 위치하고 이는 Brodmann's Area 17번 부위)에 도달되고 이 정보가 베르니케 부위에 다다르면 글의 뜻을 이해할 수 있다. 그러나 눈으로 글을 보고 이것을 소리내어 읽으려고 하면 입으로 읽을 수가 언다. 따라서 전도성 실어증의 독특한 말-언어의 특징은 남의 말을 따라서 반복하는 능력의 결여이다.
네번째와 다섯번째의 실어중의 종류는 연결 피질 운동성 실어증(transcortical motor aphasia)과 연결 퍼질 감각성 실어증(transcortical sensory aphasia)이다. 브로카 부위의 앞부분의 뇌피질에 손상이 있을 경우에 연결 퍼질 운동성 실어증이 발생하는데, 말-언어의 증상은 브로카 실어증과 유사하다. 다만, 다른 사람의 말을 따라 하는 말의 반복에는 지장이 없는 것이 다르다. 연결 피질 감각성 실어증은 베르니케 부위의 뒷부분에 뇌 손상이 있을 때 발생한다. 이 실어증은 베르니케 실어증과 유사한 말-언어의 특징을 나타내며, 다른 점은 역시 남의 말을 반복하는 기능은 손상되지 않는다는 점이다.
보스톤 학파에서는 실어증의 종류에 난독증(alexia또는 dyslexia)과 난서증(auraphiz 또는 dysgraphia)을 포함시키고 있다. 시각적인 장애(물체의 크기, 모양 등을 식별하지 못하는 장애, 시력이 약한 경우, 대상물의 일부분을 볼 수 없는 장애 등)가 없으면서도 글을 읽을 때에 글씨를 잘못 읽는다든가 글씨를 혼동하는 병적인 증상을 난독증이라고 한다. 난서증이라 함은 손의 근육 운동은 정상적인 사람과 마찬가지인데도 불구하고 또한 글을 잘 읽으면서도 연필로 글씨를 쓸 때는 제대로 글씨의 모양을 만들어 내지 못하는 장애를 의미한다. 난독증과 난서증 모두가 뇌피질의 중추 신경 계통의 손상이 그 원인이 되고 있다.
보스톤 학파에서 논의되고 있는 또 하나의 실어증은 명칭 실어증(anomia, dysnomin 또는 anomic aphasia)이다. 나이가 들면 건망증(amnesia)이 생기게 마련이다. 집에서 할머니가 "얘야, 그것 좀 가져 올래?"라고 하면 손녀가 "할머니, 그것이 뭐예요?"라고 묻는다. 그러면 할머니가 "그거 말야. 그때 그 사람이 가져 온 것 말야"라고 하신다. 손녀가 끝내 알아 듣지 못하고 "아! 그저께 이모가 가져 온 해태 비스켓이요?"라고 반문하면 그때서야 할머니는 "그래, 그거야"라고 하신다. 이러한 현상을 노인성 건망증(senile amnesia)이라고 한다. 이러한 현상이 너무 심해져서 명사형(즉, 명칭)을 사용하려고 할 때마다 거의 명칭이 생각나지 않으면 이를 명칭 실어증이라고 한다. 명칭 실어증이 노인들에게만 나타나는 것은 물론 아니다. 뇌피질의 두정엽과 후두엽의 경계 부위가 손상되었을 때에 '낱말 찾기의 어려움'이라는 명칭 실어증이 생긴다.
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